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La gabapentine dans le traitement médicamenteux de l’algodystrophie

LCA
Rééducation
fonctionnelle
Présentation de l’étude
Essai thérapeutique randomisé en double insu en cross over sur deux périodes de 3 semaines

Etude de l’effet d’un anticonvulsivant : la gabapentine sur la douleur chez les patients atteint d’algodystrophie
Inclusion de 58 patients

Résultats : Effet non significatif sur la douleur mais observation d’une efficacité sur les troubles sensitifs
Une sous population de patients pourrait tirer un bénéfice de ce traitement

Références de l’article
Accès sur PubMed http://www.pubmedcentral.nih.gov/
Mot clé : Algodystrophy Gabapentin
Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1 [ISRCTN84121379]
Article uniquement en anglais
Sommaire
1- Importance du thème

2- Hypothèse des auteurs

3- Méthodologie de l’enquête

4- Population étudiée

5- Analyse en intention de traiter

6- Critères de jugement



7- Analyse statistique

8- Règles éthiques

9- Biais relevés et manquants

10- Structure de la discussion

11-Pertinence des résultats

12- Conclusion de l’étude


1- Importance du thème
N’ a pas été argumenté dans le texte

Oui car il s’agit d’une pathologie
Fréquente
Chronique
Handicap
Cout économique
Peu d’études antérieures sur le sujet


2- Hypothèses des auteurs
Enoncée dans l’intro :
Recherche d’un effet antalgique de la gabapentine dans l’ algodystrophie (CRPS 1)

S’appuie sur
Des données cliniques anecdotiques
L’efficacité connue de la gapapentine sur les douleurs d’origine neuropathique

3- Méthodologie de l’enquête
Type d’essai :
Essai thérapeutique randomisé en cross over contre placebo et en double insu

Adaptation au type d’essai :

OUI car
Essai randomisé en double aveugle : permet de mettre en évidence l’efficacité d’un traitement

Cross over : Chaque patient est son témoin
Douleur plus facilement comparable
3- Méthodologie de l’enquête
Durée de suivi :
2 mois
Evaluation à 3, 5 et 8 semaines de la randomisation

Pas d’argumentation pour cette durée
Pas de suivi à long terme

4- Population étudiée
Sélection

Choix des effectifs

Critères d’inclusion et d’exclusion

Existence de sous groupes


A- Sélection de la population
Base de donnée des patients récemment diagnostiqués (dernières années)

A l’hôpital de Maastricht

Correspondant aux critères diagnostiques de l’IASP (Internationale Association for the Study of Pain)
B- Choix des effectifs
N’est pas argumenté dans le texte

Effectif initialement randomisé :
58 patients soit 29 dans chaque groupe
Effectif réduit = Puissance statistique faible

Etude unicentrique
Limite l’effectif, augmente le risque de biais
C- Critères d’inclusions/exclusions
Critères d’inclusion

Age entre 18 et 75 ans

Douleur cotée à l’EVA > 3/10

Critères d’exclusion

Autres maladies susceptibles de faire courir un risque lors de l’étude
Infection active, Grossesse, Diabète, Insuffisance hépatique ou rénale

Autre Syndrome douloureux chronique
D- Définition de sous-groupes
Aucun sous-groupe défini

Pourtant mention d’un sous groupe à la fin de l’étude
Caractéristiques non étudiés
5- Analyse en intention de traiter
Définition :
Tous les participants à l'étude restent étudiés dans le groupe auquel ils ont été assignés, même s'ils n'ont pas entièrement achevé le protocole, afin d'éviter un biais d'attrition, c’est-à-dire une « disparition » de l'étude de sujets ayant arrêté le protocole pour des raisons, notamment de tolérance.

Nombre d’abandons :
12 sur 58 patients soit 20,6 % car :
Effets indésirables
Maladie
Perdu de vue
Reprise de la conduite
Départ en vacances
Raisons personnelles
Début d’un autre traitement



5- Analyse en intention de traiter
Il ne s’agit pas d’une analyse en intention de traiter mais d’une analyse per protocole

Car les abandons sont exclus de l’analyse
Ne reflète pas ce qui se passerait dans la réalité

Expose à de nombreux biais notamment :
Comparabilité des deux groupes
Impact des effets indésirables
6- Critères de jugement et objectifs de l’étude
Critère de jugement principal : La douleur
Toujours difficile à évaluer

Choix d’échelles pour la quantifier :

Perception globale de l’effet du traitement (7 items)
Evaluation de la part neuropathique de la douleur (10 items)
Evaluation des allodynies (9 aires)
Utilisation d’antalgiques supplémentaires
Handicap dans la vie courante (10 items)



6- Critères de jugement et objectifs de l’étude
Critères de jugements secondaires :

Evaluation de la sensibilité (9 aires)
Troubles végétatifs (3 items)

N’étaient pas définis dans les objectifs initiaux de l’étude

7- Cohérence de l’analyse statistique
Tests utilisés :
Nombreux car nombreuses variables étudiés
Régression linéaire
Test de R Pearson
Test de Mann Whitney
Test du Khi 2
Test de Student
Semblent adaptés à l’étude

Valeur seuil de significativité
Valeur habituelle
Alpha = 0,05
Pas de risque Beta défini
8- Règles éthiques
Etude
Respectant la déclaration d’Helsinki concernant les recherches sur les humains
Approuvée par le bureau de surveillance de l’hôpital universitaire de Maastricht

Modalités d’information des patients non précisées
Indépendance entre investisseurs et médecins


9- Biais relevés et manquants
Biais relevés
Manque d’aveugle

Biais manquants
Biais d’attrition
car pas d’analyse en intention de traiter
Biais de sélection
de Bergson


10- Structure de la discussion
Cohérente et bien construite

Effet de la gabapentine sur la douleur
Référence dans la littérature
Effet de la gabapentine sur les troubles sensitifs
Référence dans la littérature

Beaucoup d’imprécisions
11- Pertinence des résultats

A- Puissance statistique

B- Conséquence pour la pratique clinique

C- Niveau de preuve

11-Pertinence des résultats
A- Puissance statistique

Etude unicentrique = faible puissance stat
Car effectif réduit
Etude multicentrique préférable

B- Niveau de preuve

Niveau de preuve 2
Etude randomisée en double aveugle
Mais faible effectif
11- Pertinence des résultats
C- Conséquences pour la pratique clinique

Pas d’analyse en intention de traiter
Difficultés à quantifier le rapport bénéfice-risque

Donc pas d’application possible pour la pratique



12- Conclusion de l’étude
Pas d’effet de la gabapentine sur la douleur

Mention d’un sous groupe mais n’est pas défini

Effet significatif noté sur les troubles de la sensibilité

Mais pas d’analyse en intention de traiter donc difficile de conclure
Négligence des effets secondaires

Essai thérapeutique en double aveugle de phase 2

Mais carence dans la méthodologie
Pas de possibilité d’utilisation en pratique clinique

Possibilité d’autres études

De préférence multicentrique
Portant sur les troubles de la sensibilité
Portant sur le « sous groupe » chez qui un effet a été observé