goutte qui récidive

 Monsieur L 48 ans
Pas d'antécédents

Consulte pour le suivi d'une goutte, il est sous colchicine depuis 3 mois de manière discontinue avec des crises fréquentes
L'allopurinol débuté plusieurs fois associé à la colchicine entraine une recrudescence des crises empêchant la mise en place d'un traitement de fond

Actuellement examen clinique normal
Il n'existe pas d'hyperuricémie
Un bilan biologique standard ne retrouve pas d'anomalie (en particulier NF et Créat N, absence d'anomalie du bilan lipidique)

CAT : au cabinet, renouvellement de la colchicine, essai de l'allopurinol à la dose de 100mg et courrier fait pour avis du rhumatologue
On insiste sur le régime et on conseille de prendre des antalgiques simples en première intention lors des crises
Prescrire rappelle que la colchicine est un médicament dont les effets indésirables sont parfois graves : destruction de cellules sanguines, parfois mortelle ; insuffisance rénale ; altération des muscles ; troubles digestifs fréquents dont la diarrhée, qui est un signal de surdose (revue prescrire)

recherche d'une goutte secondaire :

• une insuffisance rénale,
• une hémopathie (syndrome myéloprolifératif, leucémie),
• un saturnisme
• la prise de médicaments (diurétiques thiazidiques, ciclosporine A, pyrazinamide).

 Rappel posologie colchicine :

• 3 comprimés à 1 mg le premier jour,
• 2 comprimés à 1 mg les deux jours suivants,
• 1 comprimé à 1 mg les trois ou quatre jours suivants,

le traitement de fond. (source esculape.com)  
Dans tous les cas il faut imposer un régime hypouricémiant et des boissons abondantes, si possible en partie alcalinisées.
L'administration au long cours d'une médication uricoinhibitrice ou uricosurique pose des problèmes d'indication en fonction de la gravité de la goutte et de sa forme :
dans la goutte aiguë :
en cas de crises répétées ou d'uricémie haute (supérieure à 80 mg/l ou 480 mmol/l) un traitement urico-inhibiteur ou urico-éliminateur sera obligatoirement institué,
en cas de crises rares (1 crise par an par exemple) et d'uricémie modérée, on pourra essayer de se limiter au régime. Mais si les accidents aigus se répètent et si l'uricémie n'est pas bien contrôlée, il faudra secondairement envisager un traitement urico-inhibiteur ou uricosurique.

dans la goutte chronique , à distance d'une crise

• en cas d'insuffisance rénale ou de lithiase : on prescrit un urico-inhibiteur (de même en cas d'uricurie supérieure à 700 mg par 24 heures) = allopurinol,
• s'il n'y a pas d'insuffisance rénale ou de lithiase : on peut utiliser indifféremment un uricosurique ou un urico-inhibiteur (parfois même dans certaines formes tophacées majeures leur association a pu être proposée),
• en cas d'atteinte articulaire chronique douloureuse, on pourra compléter par quelques antalgiques ou anti-inflammatoires et préconiser éventuellement des cures thermales en milieu rhumatologique (AIX LES BAINS, DAX, etc...).

en cas d'hyperuricémie simple asymptomatique :

• si l'hyperuricémie est inférieure à 90 mg/l (540 mmol/l), on pourra se limiter à un régime adapté, des boissons abondantes, avec une surveillance clinique et biologique.
• si elle est supérieure à 90 mg/l, il faudra en plus donner un traitement urico-inhibiteur au long cours.  

http://www.rheum.ca/Resources/Pdf/LE%20RHUMATOLOGUE%20-%20La%20Goutte.pdf

 En cas de commorbidité :
a société française de rhumatologie recommande de traiter
une HTA par le losartan
une hypercholesterolémie par le fénofibrate
qui auraient une efficacité sur l'hyperuricémie
http://www.rhumatologie.asso.fr/data/FlashConfs/2004/014/

Mise à jour 4 / 02 / 11
Interêt du Febuxostat (adenuric)
Reco HAS : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-10/synthese_davis_adenuric_-_ct-6315.pdf
Il peut constituer une alternative intéressante à l’allopurinol, notamment :chez les patients ayant une insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine comprise entre 60 et 89 ml/mn) à
modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 59 ml/min).
– chez les patients intolérants à l’allopurinol, bien que son efficacité et sa tolérance n’aient pas été évaluées dans cette
population.
ADENURIC n’est pas recommandé en cas de cardiopathie ischémique ou d’insuffisance cardiaque congestive.
 Pour Prescrire : L'allopurinol est toujours le traitement de premiere ligne comparé au Febuxostat car il a moins d'effet secondaire cardiaque et hépatique et que malgré la baisse plus importante de l'uricémie qu'il apporte il est aussi responsable de plus de récidive de crises de goutte en début de traitement que l'allopurinol.
Le traitement de 2eme ligne, le pronebecide (uricosurique) n'a pas été comparé avec le febuxostat.