Troubles cognitifs et de l'humeur de la personne agée 2

Mme Ma 84 même foyer

Atcd : démence sévère, hernie hiatale, asthme, insuffisance cardiaque, eczema

Traitée par Reminyl Moclamine

Kardégic Inexium

Gaviscon Lasilix

Coversyl Aerius

Visite de renouvellement d’ordonnance

Interrogatoire : La patiente est calme (elle est souvent très opposante, refusant d’être examiner, de prendre les traitements), partiellement orientée, elle présente des plaintes diverses, humeur négative habituelle, plaintes somatiques (maux de ventre, céphalées, peau sèche), l’apragmatisme est important, paradoxalement la patiente dit s’ennuyer

CAT : Pas de modification du traitement en urgences car elle prend déjà un anticholinesterasique et un antidépresseur, changement de classe à discuter

Essai de trouver solution pour soutien social : enfant, bénévole pour qu’elle soit moins seule

Traitement symptomatique xerose cutané

Reco traitement médicamenteux des troubles de l’humeur de la personne âgée

http://medamiens0203.free.fr/cours/ADep%20et%20PAgees.pdf

Actuellement, en respectant les contre-indications, en

première intention, les ISRS représentent la classe la plus

utilisée chez le sujet âgé.

Antidépresseurs sérotoninergiques sélectifs

Leur sélectivité est un trait d’union spécifique et leur bonne tolérance a permis leur utilisation en psychogériatrie.

Mais il faut rester très vigilant en raison d’effets indésirables réels comme le risque d’hypotension orthostatique, d’hyponatrémie (possibilité d’apparition de syndrome confusionnel) ou syndrome sérotoninergique.

Les inhibiteurs sélectifs de la sérotonine (ISRS) présentent des particularités individuelles.

La fluvoxamine (Floxyfral®) avec une demi-vie courte (16 heures) sans métabolites actifs primaires est intéressante d’autant que sa tolérance cardiovasculaire est bonne.

Pour la fluoxétine (Prozac®), les difficultés d’usage sont liées à sa très longue demi-vie d’élimination et surtout à celle de son métabolite actif, la norfluoxétine, les interactions médicamenteuses étant nombreuses.

La paroxétine (Deroxat®) présente plusieurs caractères intéressants pour son développement chez l’âgé : absence d’action sur la vigilance diurne et le sommeil, absence d’action sur les fonctions psychomotrices, bonne tolérance cardiovasculaire, les métabolites seraient peu actifs. Outre les habituelles recommandations de ne pas l’associer aux autres psychotropes, elle est contre-indiquée avec les anticoagulants (warfarine) et doit être utilisée avec prudence avec les antiarythmiques de type Ic (propafénone et flécainide). Mais, selon certains auteurs, elle serait celle donnant le plus d’hyponatrémies.

Les deux molécules, intéressantes chez la personne âgée, donnant le moins d’interactions avec le cytochrome P450 seraient la sertraline (Zoloft®) et le citalopram (Séropram®) mais cette dernière est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 20 ml/minute).

Tricycliques : clomipramine (Anafranil®),

amitriptyline (Laroxyl®)

Les effets collatéraux les plus importants sont anticholinergiques centraux ou périphériques. Les sujets âgés présentent plus d’effets périphériques et sont plus sensibles à ces derniers.

Les contre-indications restent le glaucome par fermeture de l’angle, les troubles urétroprostatiques et l’infarctus du myocarde récent, imposant un électrocardiogramme avant toute prescription.

IMAO

La classe des non sélectifs (irréversibles) est peu utilisée chez la personne âgée, lui préférant les sélectifs (réversibles) de type A : toloxatone (Humoryl®), moclobémide (Moclamine®)

Sans action anticholinergique, ils sont habituellement plutôt stimulants mais peuvent être sédatifs. L’hypotension est l’effet indésirable le plus marqué, l’hypertension aiguë est plus rare et la surveillance doit être plus stricte s’il existe une hypertension artérielle connue.

1.4. Autres agents antidépresseurs

La viloxazine (Vivalan®) aurait une faible toxicité cardiaque et pas d’effet anticholinergique aux doses habituelles alors que la miansérine (Athymil®) ne présenterait pas d’effet anticholinergique et cardiovasculaire aux doses thérapeutiques et aurait une action régulatrice du sommeil.

Nouvelles molécules

Les molécules comme la mirtazapine (Norset®), le milnacipran (Ixel®), la venlafaxine (Effexor®) ont une double action sérotoninergique et noradrénergique. La venlafaxine est assez bien tolérée mais la posologie efficace est variable (50 à 250 mg en moyenne). Pour les deux autres, les études contrôlées chez le sujet âgé n’existent pas.

Les effets indésirables les plus fréquents sont les troubles digestifs et s’estompent à l’amélioration de l’épisode dépressif. Les troubles urétroprostatiques sont une contreindication relative pour le milnacipran.

troubles cognitifs et de l’humeur de la personne agée 1

Mme L 82 ans, institutionnalisée au foyer des capucines

Atcd de HTA, ostéoporose, psychose chronique, démence modérée

Traitée par Moclamine,

Calcium vitamine D

Risperdal

Kardégic

Amlor

Visite de renouvellement d’ordonnance, à l’arrivée transmission de l’IDE : épisodes confusionnels nocturnes répétés

Interrogatoire : la patiente est orientée, dit avoir eu des cauchemars, voudrait un traitement « pour arrêter ça »

Ex clinique : sans particularité

CAT : Bilan sang pour éliminer troubles hydro électrolytiques + NFS, CRP, TSH

Arret du calcium

Risperdal passé de 1mg matin et soir à 2mg le soir

Mme Ma 84 même foyer

Atcd : démence sévère, hernie hiatale, asthme, insuffisance cardiaque, eczema

Traitée par Reminyl Moclamine

Kardégic Inexium

Gaviscon Lasilix

Coversyl Aerius

Visite de renouvellement d’ordonnance

Interrogatoire : La patiente est calme (elle est souvent très opposante, refusant d’être examiner, de prendre les traitements), partiellement orientée, elle présente des plaintes diverses, humeur négative habituelle, plaintes somatiques (maux de ventre, céphalées, peau sèche), l’apragmatisme est important, paradoxalement la patiente dit s’ennuyer

CAT : Pas de modification du traitement en urgences car elle prend déjà un anticholinesterasique et un antidépresseur, changement de classe à discuter

Essai de trouver solution pour soutien social : enfant, bénévole pour qu’elle soit moins seule

Traitement symptomatique xerose cutané

Reco traitement médicamenteux des troubles cognitifs et de l’humeur de la personne agée

Inhibiteurs des cholinestérasiques

La mise en évidence d'une atteinte précoce et intense du système cholinergique a conduit à l'élaboration de stratégies thérapeutiques d'activation de ce système. Parmi celles-ci, l'inhibition de l'activité enzymatique des cholinestérases, induite par la tacrine, le donepezil, la rivastigmine, et la galantamine entraînant une augmentation des taux d'acétylcholine cérébrale, est la seule ayant abouti à une conclusion thérapeutique.

Les propriétés pharmacologiques de ces médicaments diffèrent du fait de leur mode d'action anticholinestérasique (inhibition sélective ou non acétylcholinestérasique, butyrylcholinestérasique), de leurs propriétés pharmacocinétiques ou de leur tolérance distinctes.

Même si la finalité est commune à ces médicaments, un certain nombre de différences d'ordre pharmacodynamique et pharmacocinétique sont importantes à individualiser du fait d'une possible répercussion sur l'effet thérapeutique ou sur la tolérance.

On distingue ainsi :

1. Les anticholinestérasiques entraînant une inhibition réversible, rapide, concentration dépendante, sélectif, (donepezil) ou non de l'acétylcholinestérase (tacrine). L'effet pour être maintenu nécessite la présence permanente de l'inhibiteur.
2. Les inhibiteurs dont la réversibilité est plus lente formant un complexe enzyme dérivé carbamylé stable (rivastigmine). L'enzyme sous sa forme carbamylée est hydrolysée lentement et l'effet persiste (au moins 10 h) alors même que l'inhibiteur a disparu.
3. Le troisième type d'inhibiteur entraîne une inhibition irréversible par lésion covalente avec l'enzyme, la disparition de l'effet nécessite la synthèse de nouvelles enzymes (dérivés organo phosphorés, métrifonate) [non utilisé en thérapeutique].

Ces inhibiteurs des cholinestérases augmentent la quantité de choline au niveau de la synapse et nécessitent que les neurones présynaptiques soient encore suffisamment fonctionnels pour synthétiser la choline. C'est la raison pour laquelle les différents effets de ces médicaments ont été testés sur une population de patients, présentant une démence légère et modérée. Le résultat le plus clairement établi par les essais thérapeutiques est un retard du déclin cognitif qui se manifeste à partir de 3 mois de traitement et devient significatif à 6 mois.

Spécialités

[cognex^® (tacrine) posologie 120/160 mg/j en 4 prises]

aricept^® (donepezil) 10 mg/j en une seule prise

exelon^® (rivastigmine) 12 mg/j en deux prises

reminyl^® (galantamine) 16 à 24 mg/j en deux prises

Effets indésirables

Effets digestifs : nausée, vomissement, douleurs abdominales, diarrhée par activation du système cholinergique périphérique

Effets cardiaques : syncope, bradycardie, donc faire ECG avant prescription

Rhinorrhée,

Confusion, chutes

15.4.1.3 Précautions d'emploi

Ils possèdent des précautions d'emploi générales communes liées à leur mode d'action pharmacologique : asthme, troubles du rythme cardiaque, antécédents de convulsion, d'ulcères gastro-duodénaux, et lors d'anesthésie. Il convient de se méfier des syncopes par bradycardie, de demander l'avis d'un cardiologue en cas d'antécédent cardiaque et de surveiller attentivement le rythme cardiaque en cas d'association avec un traitement bradycardisant (beta-bloquants).

Tacrine (Cognex^®)

Pratiquement plus prescrit

Donezepil (Aricept^®)

Il a pour lui la facilité de prescription : une prise par jour, pas de toxicité hépatique, dose efficace d'emblée (un comprimé à 5 mg) bien que la dose optimale soit un comprimé à 10 mg, dose qui peut être obtenue après un mois à 5 mg. La prise vespérale peut parfois être à l'origine de cauchemars.

Comprimés à 5 et 10 mg.

Rivastigmine (Exelon^®)

Elle nécessite une recherche de doses par paliers successifs (augmentation tous les mois) sous couvert de tolérance essentiellement digestive, avec une posologie initiale de 3 mg/j, et maximale de 12mg/j en deux prises au repas.

Comprimés à 1.5, 3, 4.5 et 6 mg.

La Galantamine (Reminyl^®)

Dernier anticholinestérasique ayant obtenu l'AMM. la galantamine potentialise par ailleurs l'action de l'acétyl-choline par action sur récepteurs nicotiniques.

Elle nécessite une recherche de doses par paliers successifs (augmentation tous les mois) sous couvert de tolérance essentiellement digestive, avec une posologie initiale de 8 mg/j, et maximale de 24 mg/j en deux prises au repas.

Comprimés à 4, 8 et 12 mg

15.4.1.8 Pharmacocinétique

Sur le plan pharmacocinétique, où les différences semblent plus faciles à établir, certaines propriétés permettent d'anticiper et d'expliquer certains points de tolérance. La tacrine et le donepezil sont métabolisés par le foie, avec une cinétique linéaire. Ainsi, un des métabolites de la tacrine, la 1 OH tacrine, est pour une grande part responsable de l'hépatotoxicité. Le métabolisme via les cytochromes peut être, pour la tacrine, le donepezil et la galantamine, à l'origine d'interactions médicamenteuses connues (paroxétine, fluoxétine, ketoconazole) ou non. La rivastigmine métabolisée par les estérases, induit une saturation hépatique avec à la clé une cinétique non linéaire.

15.4.2 Antagoniste glutamaergique

La mémantine (ebixa) est un antagoniste potentiel-dépendant non compétitif des récepteurs NMDA.

Les effets ont été étudiés chez des patients présentant une démence sévère (MMS entre 3 et 14).

La posologie est de 20 mg/jour soit un comprimé matin et soir [cp à 10 mg] obtenue après une augmentation progressive des doses par paliers de 1/2 comprimé par semaine.

Les principaux effets indésirables rapportés :

Hallucinations (2 % vs 0.7 % placebo), confusion (1.3 % vs 0.3 % placebo)

HAS : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_avis_alzheimer_031007_2007_10_05__10_24_44_497.pdf

D’une manière générale, aucune donnée clinique fiable ne permet de

hiérarchiser les médicaments anticholinestérasiques entre eux.

La comparaison des résultats des méta-analyses de chacun de ces

médicaments contre placebo serait méthodologiquement hasardeuse.

_ Le profil de tolérance des anticholinestérasiques est en général bon et

globalement similaire.

Les troubles digestifs constituent l’effet indésirable le plus fréquent. Ils

peuvent entraîner un arrêt du traitement. Avec le donépézil (aricept), ces troubles

ont été moins nombreux sous 5 mg/j que sous 10 mg/j, alors qu’une efficacité

a été démontrée dès 5 mg/j.

Médicament Coût de traitement journalier (CTJ)

au 1/12/08

Aricept® (donépézil) (28 cp pelliculés) 2,88 € (5 ou 10 mg par jour)

Reminyl® (galantamine) (56 cp pelliculés) 2,72 ou 3,22 € (16 ou 24 mg par jour)

Reminyl® LP (galantamine) (28 gélules) 2,72 ou 3,22 € (16 ou 24 mg par jour)

Exelon® (rivastigmine) (56 gélules) 1,49 ou 2,99 € (6 ou 12 mg par jour)

Exelon® dispositif transdermique

(rivastigmine) (30 DTD)

2,97 € (4,6 ou 9,5 mg par jour)

Ebixa® (mémantine) (56 cp pelliculés) 1,59 ou 3,17 € (10 ou 20 mg par jour)

Le donépézil est efficace à la posologie de 5 mg/j ; la différence d’efficacité entre
5 et 10 mg/j est apparue faible dans la méta-analyse des études cliniques.
La rivastigmine est efficace à la dose de 6 mg/jour et à la dose de 12 mg/jour ;
la dose initiale d’adaptation posologique, de 3 mg/jour, n’est pas efficace.
La galantamine est efficace à la dose de 16 mg/jour ; la dose initiale d’adaptation
posologique, de 8 mg/j, n’est pas efficace. La dose de 16 mg/j n’apparaît
pas moins efficace que les posologies plus élevées, mais le plus souvent les
études ont utilisé la dose de 24 mg/