Troubles cognitifs et de l'humeur de la personne agée 2

Mme Ma 84 même foyer

Atcd : démence sévère, hernie hiatale, asthme, insuffisance cardiaque, eczema

Traitée par Reminyl Moclamine

Kardégic Inexium

Gaviscon Lasilix

Coversyl Aerius

Visite de renouvellement d’ordonnance

Interrogatoire : La patiente est calme (elle est souvent très opposante, refusant d’être examiner, de prendre les traitements), partiellement orientée, elle présente des plaintes diverses, humeur négative habituelle, plaintes somatiques (maux de ventre, céphalées, peau sèche), l’apragmatisme est important, paradoxalement la patiente dit s’ennuyer

CAT : Pas de modification du traitement en urgences car elle prend déjà un anticholinesterasique et un antidépresseur, changement de classe à discuter

Essai de trouver solution pour soutien social : enfant, bénévole pour qu’elle soit moins seule

Traitement symptomatique xerose cutané

Reco traitement médicamenteux des troubles de l’humeur de la personne âgée

http://medamiens0203.free.fr/cours/ADep%20et%20PAgees.pdf

Actuellement, en respectant les contre-indications, en

première intention, les ISRS représentent la classe la plus

utilisée chez le sujet âgé.

Antidépresseurs sérotoninergiques sélectifs

Leur sélectivité est un trait d’union spécifique et leur bonne tolérance a permis leur utilisation en psychogériatrie.

Mais il faut rester très vigilant en raison d’effets indésirables réels comme le risque d’hypotension orthostatique, d’hyponatrémie (possibilité d’apparition de syndrome confusionnel) ou syndrome sérotoninergique.

Les inhibiteurs sélectifs de la sérotonine (ISRS) présentent des particularités individuelles.

La fluvoxamine (Floxyfral®) avec une demi-vie courte (16 heures) sans métabolites actifs primaires est intéressante d’autant que sa tolérance cardiovasculaire est bonne.

Pour la fluoxétine (Prozac®), les difficultés d’usage sont liées à sa très longue demi-vie d’élimination et surtout à celle de son métabolite actif, la norfluoxétine, les interactions médicamenteuses étant nombreuses.

La paroxétine (Deroxat®) présente plusieurs caractères intéressants pour son développement chez l’âgé : absence d’action sur la vigilance diurne et le sommeil, absence d’action sur les fonctions psychomotrices, bonne tolérance cardiovasculaire, les métabolites seraient peu actifs. Outre les habituelles recommandations de ne pas l’associer aux autres psychotropes, elle est contre-indiquée avec les anticoagulants (warfarine) et doit être utilisée avec prudence avec les antiarythmiques de type Ic (propafénone et flécainide). Mais, selon certains auteurs, elle serait celle donnant le plus d’hyponatrémies.

Les deux molécules, intéressantes chez la personne âgée, donnant le moins d’interactions avec le cytochrome P450 seraient la sertraline (Zoloft®) et le citalopram (Séropram®) mais cette dernière est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 20 ml/minute).

Tricycliques : clomipramine (Anafranil®),

amitriptyline (Laroxyl®)

Les effets collatéraux les plus importants sont anticholinergiques centraux ou périphériques. Les sujets âgés présentent plus d’effets périphériques et sont plus sensibles à ces derniers.

Les contre-indications restent le glaucome par fermeture de l’angle, les troubles urétroprostatiques et l’infarctus du myocarde récent, imposant un électrocardiogramme avant toute prescription.

IMAO

La classe des non sélectifs (irréversibles) est peu utilisée chez la personne âgée, lui préférant les sélectifs (réversibles) de type A : toloxatone (Humoryl®), moclobémide (Moclamine®)

Sans action anticholinergique, ils sont habituellement plutôt stimulants mais peuvent être sédatifs. L’hypotension est l’effet indésirable le plus marqué, l’hypertension aiguë est plus rare et la surveillance doit être plus stricte s’il existe une hypertension artérielle connue.

1.4. Autres agents antidépresseurs

La viloxazine (Vivalan®) aurait une faible toxicité cardiaque et pas d’effet anticholinergique aux doses habituelles alors que la miansérine (Athymil®) ne présenterait pas d’effet anticholinergique et cardiovasculaire aux doses thérapeutiques et aurait une action régulatrice du sommeil.

Nouvelles molécules

Les molécules comme la mirtazapine (Norset®), le milnacipran (Ixel®), la venlafaxine (Effexor®) ont une double action sérotoninergique et noradrénergique. La venlafaxine est assez bien tolérée mais la posologie efficace est variable (50 à 250 mg en moyenne). Pour les deux autres, les études contrôlées chez le sujet âgé n’existent pas.

Les effets indésirables les plus fréquents sont les troubles digestifs et s’estompent à l’amélioration de l’épisode dépressif. Les troubles urétroprostatiques sont une contreindication relative pour le milnacipran.