HDT

Je soussigné : ..........................., Docteur en médecine,

certifie que l'état de santé de Mme, Mlle, Mr : ................................

Né(e) le : .............................. à : ..............................

demeurant à : ..............................

présente les troubles mentaux suivants : .....................................

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Il en résulte que :

• ses troubles rendent impossible son consentement,

• son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier.

Il nécessite donc son hospitalisation au centre de soin de : .................................

sans son consentement et sur demande d'un tiers, en application de l'article L.3212-1 du code de la santé publique.

J'atteste que je ne suis ni parent, ni allié au 4ème degré inclus, ni avec le directeur du centre de soin de:............ , ni avec l'auteur de la demande d'admission, ni avec la personne à hospitaliser. J'atteste aussi que je n'exerce pas dans cet établissement.

Fait à : .............................. le : ..............................

Signature : ..............................