Surdosage en AVK, troubles hydro-éléctrolytiques et adénopathie

Madame J 82 ans

Atcd : : cardiopathie ischémique, ACFA

Insuffisance rénale, Tumeur du rein G néphréctomie

HTA, HCT

Adénopathie hilaire D et prétrachéale (2005)

Hysterectomie, Diverticulose

Ttt : hémigoxine, physiotens, lasilix, coumadine, monotildiem, stablon, noctamide, kayexalate, atarax, daflon

Motif aux urgences : Altération de l’état général

Interrogatoire : anorexie et asthénie depuis qq mois

Oedeme des mb inf prédominant au mb G et dyspnée d’aggravation progressive

Ex clinique : TA 20/11 sat à 90 tachycarde, apyrétique

Cardio : irrégulier, souffle Rao, OMI bilat prenant le godet surtout D pas d’autres signes IC G ou D

ADP inguinale bilatérale 4cm, ADP cervicale D

Psy : humeur dépressive, somatisation, idées noires d’apparition récente sans scenario

ECG : T négative en D1 AVL Cupule digitalique

RP : Cardiomégalie et surcharge hilaire, pas d’élargissement médiastinal

Bilan bio : Insuffisance rénale modérée avec créat à 116 (Cl à 40) NF N CRP N

Hypokaliémie à 2,6, INR à 5,4

BNP à 16000, LDH à 316 (N max à 190) Digoxinémie en attente

GDS : Hypoxie à 46

CAT :

1)      Décompensation cardiaque sur cardiopathie rythmique et ischémique : Restriction hydrique,  lasilix à majorer sans urgences

2)      Surdosage AVK avec INR à 5,5 sans saignement objectivé : arrêt coumadine et contrôle de l’INR

3)      Hypokaliémie avec onde U à l’ECG pas de digoxinémie disponible en urgences, extrasystoles à l’ECG : Arrêt kayexalate arrêt digoxine et recharge en potassium per os et IV

4)      Sdr tumoral avec ADP inguinales bilatérales, 1 ADP cervicales, compressive : grosse jambe + LDH augmenté > à Explorer

Primitif rénal ?                       Autre primitif ?

Lymphome bas grade ?          BK ganglionnaire ?

2 ) CAT devant un surdosage en AVK

http://www.ammppu.org/abstract/avksurdosage.pdf

3 ) Troubles hydro électrolytiques et troubles du rythme cardiaque

 Hypokaliémie

• Anomalies de repolarisation : léger sous-décalage du segment ST - ondes T aplaties,
• apparition d'ondes U;
• Allongement de la durée de l'onde P et de l'intervalle PR (léger);
• Elargissement du complexe QRS (peu fréquent);
• Arythmies ventriculaires et blocs AV.
• Danger de la digoxine 

Hyperkaliémie

• Ondes T amples, positives, pointues, à base étroite ("acuminées");
• Habituellement, déviation axiale gauche;
• Diminution puis disparition de l'onde P sinusale;
• Modification du segment ST : "pseudo-lésion";
•  Elargissement du QRS ; 
• Arythmies et troubles de conduction auriculoventriculaire, arrêt cardiaque.  

 Hypercalcémie

• Raccourcissement de l'intervalle Q-Tc ; 
• Arrêt sinusal, bloc sino-atrial, extrasystolie, tachycardie et fibrillation ventriculaire ont été décrits.
• Danger de la digoxine 

http://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/bro981107R8.html

4) CAT ADP

Ponction et biopsie

Une adénopathie (ADP) superficielle palpable est ponctionnable avec une aiguille fine: on évitera de ponctionner une ADP inguinale (souvent siège de remaniements inflammatoires) si d’autres sont présentes ; de même la prudence s’impose pour la sphère jugulocarotidienne

Le produit de ponction sera étalé sur 1 ou 2 lames et coloré au MGG (une ponction purulente sera collectée dans un flacon stérile pour étude bactériologique)

Toute ponction qui ne permet pas un diagnostic précis, ou si l’ADP ne régresse pas dans les semaines qui suivent, ou une cytologie qui évoque le diagnostic de lymphome nécessiteront une biopsie ganglionnaire

Caractères propres de l’adénopathie : taille, fermeté, mobilité, sensibilité

Nombre : 1 seule, plusieurs, unilatérales, bilatérales, au dessus et/ou en dessous du diaphragme

Eléments associés :

Présence d’une splénomégalie, d’une hépatomégalie

Examen de la sphère de drainage : infection locale ou locorégionale, tumeur locorégionale ou générale…

Examen général : asthénie, fièvre, prurit, sueurs, amaigrissement

Biologie : hémogramme, syndrome inflammatoire

Trois étiologies principales 

Infectieuses

Souvent apparition rapide et disparition après traitement

bactériennes = tous foyers infectieux superficiels (abcès, furoncles, dentition) ou profonds (tuberculose)

virales : MNI, VIH, maladie des griffes du chat

parasitaires : toxoplasmose

Tumorales

Tumeurs solides : ganglion de drainage (ou non)

Hémopathies : lymphome (Hodgkin ou non hodgkinien), leucémie aiguë (plus souvent lymphoïde) ou chronique (plus souvent leucémie lymphoïde chronique et ses formes cytologiques ou cliniques), leucémie myéloïde chronique en phase d’acutisation

Maladies dysimmunitaires

LEAD, sarcoïdose, réactions médicamenteuses

Toute masse n’est pas une adénopathie

Lipomes ou nodules sous-cutanés

Hidrosadénite (aisselles)

Hernie (région inguinale)

Anévrysme carotidien (pulsatile, battant)

Kystes divers

http://immuno-meda.u-strasbg.fr/Cours/Adenopathies_cervicales.pdf

http://www.med.univ-angers.fr/discipline/lab_hema/etioganglion.html