Traitement du diabète

Monsieur P 81 ans

Aux antécédents d’insuffisance surrénale chronique ancienne suite à une chirurgie de tumeur retro-péritonéale supplémentée par hydrocortisone

Vient de sortir du service d’endocrinologie ou il était admis pour découverte de diabète

Son traitement comprend de sortir qu’il nous amène au cabinet pour ce diabète comprend

Novonorm (4mg – 2mg – 4mg)

Insuline Lantus (22 ui le soir)

Il a par ailleurs un lourd traitement pour une HTA réfractaire

Son carnet de glycémie montre de nombreuses hypoglycémies matinales (entre 0,40g et 0,80g en générale)

Quelques mesures à 3g après le repas du midi mais dans l’ensemble elles sont plutôt bonnes voire basses

Monsieur P nous dit que le traitement a été majoré juste avant la sortie

Traitements pouvant générer des hypoglycémies :

Tramadol

Certains antiarythmiques

Antidépresseurs : IRS et IMAO non selectifs

Quinines

IEC

Fibrates (lipur ++)

Sulfamides antibiotiques

Traitement pouvant augmenter la glycémie :

Neuroleptiques, oestrogènes, antiprotéases, corticoides

Béta2 stimulants, Danazol

Ttt pouvant modifier la glycémie : quinolones

La clonidine et les Bbloquants masquent les signes d’hypoglycémies

Quels ADO utiliser ?

Biguanides (metformine = glucophage)

En première intention chez le patient en surpoids

Elimination rénale donc accumulation si IR

Risque principal l’acidose lactique en particulier si IR et association avec des AINS

Sulfamide hypoglycémiant

(le plus connu = Glibenclamide = Daonil)

En première intention si IMC < 26

Elimination rénale et hépatique

Inducteur enzymatique donc interactions avec

Imidazolés, diurétiques, ains, iec, sulfamides, quinolones, phénylbutazone, avk, macrolides

(sauf spiramycine) > augmente l’effet du daonil

La rifampicine diminue son effet

Incrétines : (Exénatide = Byetta)

En association chez le patient en surpoids effet hypoglycémiant voisin de l’insuline avec perte de poids

Métabolisé par le rein (le liraglutide = victoza une autre incrétine est peu métabolisé par le rein)

Risque d’hypoglycémie, RGO et insuffisance rénale (tox rénale importante), pancréatite

Doute sur augmentation des K de la thyroïde

Glitazones : (avandia = rosiglitazone, actos = pioglitazone)

Pas d’intérêt clinique démontré, baisse de l’HBA1c isolée

Nombreux effets indésirables :

hypercholestérolémie, infarctus du myocarde, fractures, hypoglycémie, myalgies, céphalées

Insuffisance cardiaque en association avec l’insuline

Glinides : (répaglinide = novonorm)

Pas de bénéfice en termes de morbimortalité démontré

Métabolisme hépatique, peu de données sur les effets indésirables (hypoglycémie, hypersensibilités et atteintes hépatiques)

Risque d’hypoglycémie identique aux sulfamides, effet identique sur l’hyperglycémie

Majoration des hypoglycémies sous gemfibrozil (lipur)

Gliptines = inhibiteur de la DPP4 : (sitagliptine = Januvia)

Bénéfices faibles avec diminution modeste de l’HBA1c, risques mal connus

Métabolisme hépatique et rénale

Effets secondaires nombreux en particulier cutanés (stevens johnson), pancréatites, dépressions, myalgies, céphalées, insuffisance rénale..