mardi 29 mai 2012

Dépistage des troubles de l'audition



Entre 0 et 4 mois :

Si un test de dépistage néonatal de l’audition n’a pas été effectué, l’entretien avec les parents est un préalable indispensable à la réalisation d’un test de dépistage de l’audition. Lors des examens réalisés entre 2 et 5 mois, on doit poser aux parents les questions suivantes : votre enfant entend-il bien ? Votre enfant réagit-il à votre voix ? Votre enfant sursaute-t-il à un bruit fort ? À cet âge, il est recherché une modification des comportements de l’enfant à la stimulation vocale (utilisation de la voix) ou à l’acoumétrie aux objets sonores (un grave un moyen un aigu)

A 9 mois :

Le dépistage des troubles de l’audition est indissociable du développement psychomoteur. Aux questions posées aux parents précédemment, on leur demande s’ils ont l’impression que leur enfant leur « répond » lorsqu’ils le sollicitent. Le principe est alors d’obtenir un réflexe d’orientation-investigation qui survient vers l’âge de 4-5 mois. Différentes méthodes sont utilisées : acoumétrie aux jouets sonores et aux bruits usuels, acoumétrie verbale (voie chuchotée).

A 24 mois :

Pour l’audition, un certain nombre de signes peuvent attirer l’attention : l’entourage a noté que l’enfant ne tourne pas la tête lorsqu’on l’appelle, lorsqu’une porte se ferme violemment, quand on entre dans la pièce, que l’enfant est apathique avec parfois des colères violentes. Ce sont souvent, nous l’avons vu, des troubles du langage qui doivent conduire à rechercher une audition déficiente. L’audition doit être testée comme au 9e mois.


Le dépistage des troubles de l’audition
Examen de l'audition à la naissance
L'exploration de l'audition chez le nouveau-né bénéficie, à cette période de la vie, des réactions réflexes qui vont disparaître avec la maturation nerveuse et l'accoutumance au bruit. L'examen doit se faire dans de bonnes conditions (cf. question 23), l'enfant étant découvert, les membres libres, bien à plat sur le dos, les deux oreilles dégagées. Plusieurs appareils (Veit-Bizaguet, Zénith) permettent d'émettre à 5 cm de l'oreille de l'enfant un bruit blanc calibré en fréquence et en intensité. Le bruit déclenche chez l'enfant des réactions motrices globales : sursaut, Moro, réflexe tonique des membres, réactions motrices localisées : clignement de paupière (réflexe cochléo-palpébral), réflexe oculo-céphalogyre, arrêt de mouvement, déclenchement de la succion. C'est un examen difficile et pas toujours fiable. En général, le nouveau-né répond à une stimulation de 60 dB. S'il ne répond pas, on augmente l'intensité et tout enfant ne répondant pas à 90 dB doit être considéré comme suspect. Si la suspicion se confirme à un nouvel examen, il sera adressé à un spécialiste. La technique des otoémissions acoustiques provoquées (OEAP) est plus récente ; elle peut être appliquée dès la période néonatale.
Le langage.
Au cours du premier mois existent seulement des cris et des grognements.
A deux ou trois mois apparaissent des vocalisations : roucoulements, rire, gloussement, avec différenciation progressive selon l'état biologique ou affectif exprimé.
Entre quatre et six mois apparaît le babil ou le gazouillis, à la fois jeu, cri, appel et stock de formes sonores ultérieures. Ce sont les voyelles qui apparaissent en premier et d'abord les voyelles antérieures "a", "e", puis les consonnes labiales (m, p) et dentales (d, t).
A six ou sept mois, ce sont les premières dissyllabes répétitives (ma, da), dont une évolution complexe fera ultérieurement des mots, la non apparition du phonème et de sa répétition est un signe d'alarme.
Entre 12 et 18 mois, ce sont les premiers mots, exclamations ou onomatopées avec attribution d'une valeur significative. On arrive au mot-phrase : un mot à forte signification, expression globale de désirs et de sentiments divers. Par exemple, "maman" signifie aussi bien "j'appelle maman" que "voilà maman qui arrive" ou "voilà le sac de maman".
A 18 mois, apparaissent les premières associations de mots : "papa pati".
Entre 24 et 27, le vocabulaire s'enrichit : 100 mots à 20 mois, 300 mots à 24 mois, 1000 mots à trois ans. C'est le langage enfantin avec l'apparition de "je" qui implique que l'enfant s'individualise en tant que personne.
De 30 à 36 mois, outre l'accroissement du vocabulaire, des phrases de trois ou quatre mots sont courantes.
A 36-40 mois, les phrases sont bien formées et les fautes grammaticales deviennent rares. On comprend l'enfant à 90%. Après 3 ans, l'enfant commence à utiliser des mots abstraits. Il prend plaisir à répéter. A 5 ans, le langage devient un instrument de la pensée, on peut, pour illustrer, voir l'évolution d'une demande dans le temps : « bonbon, bonbon pour Pierre, Pierre veut un bonbon. Je veux un bonbon. J'ai été sage, je veux un bonbon, s'il vous plaît. » Il s'agit là d'un développement moyen et l'âge d'apparition des différents stades varie suivant les collectivités, L'évolution du phonème, c'est-à-dire de l'unité de parole du début, à la syllabe, au mot et à la phrase se fait dans un ordre de succession strict et universellement valable, il ne peut se constituer si la perception auditive est déficiente : c'est dire que tout trouble du développement du langage doit faire suspecter une atteinte de l'audition.
c) En dehors de l'étude du comportement et de l'acquisition du langage chez l'enfant, différents tests de dépistage ont été proposés, en audiométrie vocale (tests utilisant la voix) ou tonale (tests utilisant des instruments sonores). Ils peuvent être utilisés en champ libre (les deux oreilles sont testées simultanément) ou au casque par voie aérienne (ce qui permet de tester séparément chaque oreille)
1 - Au cours des 6 premiers mois, on recherchera essentiellement la rotation conjuguée de la tête et des yeux vers le stimulus sonore. Cette rotation apparaît entre 16 et 38 semaines selon les auteurs.
2 - Après 6 mois, les auteurs anglais, à la suite des travaux de Shéridan, utilisent différentes techniques d'examen dont le principal mérite est la facilité de réalisation, ce qui n'exclut pas, néanmoins, une grande rigueur. Ils utilisent des stimuli vocaux en tenant compte de la réceptivité de l'enfant. D'autres stimuli familiers à l'enfant sont également utilisés : hochet, bruit de la cuillère heurtant doucement la timbale, clochette, froissement de papier.
Les jeunes enfants répondent plus volontiers aux stimuli concrets, mais les plus âgés préfèrent des stimuli nouveaux. Le prénom de l'enfant est alors un bon stimulus.
3 - Les jouets de Moatti Dans cette voie, Moatti a mis au point un matériel simple : il s'agit de quatre petits jouets imitant les cris d'animaux (vache, mouton, chat, oiseau), sons complexes dont les fréquences sont, pour la vache de 100 à 4500 Hz, le mouton de 500 à 5000 Hz le chat de 1000 à 8000 Hz et l'oiseau de 2000 à 9000 Hz. Le son, lié à la chute d'un poids dans un cylindre, est produit en retournant lentement l'objet et non en le secouant. L'intensité est ainsi calculée pour atteindre 60 décibels à un mètre, 55 à deux mètres, 50 à trois mètres, 45 à quatre mètres, pour chacun des jouets. L'enfant étant sur les genoux de sa mère, on commence par le jouet donnant le son le plus aigu (oiseau) en se plaçant à quatre mètres de l'enfant, hors de sa vue, et en se rapprochant progressivement en cas de non réponse. La réaction d'orientation-investigation peut être remplacée par des modifications au niveau de la face, des modifications de la respiration, des phénomènes moteurs. Les réponses négatives ne permettent pas d'affirmer l'absence de perception et l'examen doit être pratiqué à nouveau, soit le jour même soit quelques jours plus tard. Si le doute persiste, l'enfant doit être dirigé vers un centre spécialisé. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une véritable mesure audiométrique, les réactions obtenues suivant le jouet utilisé permettent d'apprécier grossièrement le champ auditif de l'enfant. Il faut se méfier des fausses réponses positives, parfois induites par une réaction de la mère, et des fausses réponses négatives qui, elles, conduisent à répéter l'examen. Enfin, la méthode risque de méconnaître les hypoacousies inférieures à 50 dB.
4 - A 2 ans, et surtout à 2 ans et demi, on peut avoir recours au test du nom : placé derrière l'enfant occupé à jouer, on émet son nom à voix nue ou par haut-parleur : l'enfant se retourne s'il entend, vers la source sonore.
5 - On peut également avoir recours au test de phrases : dans les mêmes conditions que pour le test du nom, on demande à l'enfant de répéter des phrases ou d'exécuter des ordres.
6 - Un peu plus tard, on utilise le test des mots avec indication d'images : l'enfant montre du doigt l'image correspondant à la forme phonétique entendue. En fonction de mots bien choisis, il est possible de préciser les troubles de prononciation. Dans le test d'Olivaux, on dispose de 25 images que l'enfant a appris à reconnaître. Les images étant placées devant lui, l'observateur placé à 1 mètre en face de l'enfant nomme les images à voix chuchotée et note sur la liste les bonnes réponses. Si le pourcentage de bonnes réponses est inférieur à 25, il faut recommencer en invitant l'enfant à regarder l'observateur chaque fois qu'il nomme une image. Si le pourcentage de bonnes réponses est meilleur, on peut avoir des doutes sur la valeur de l'audition. Il faut tenir compte de la fatigabilité de l'enfant et ne pas hésiter à recommencer l'épreuve un autre jour.
7 - C'est à partir de 4 ans, mais mieux, à 5 ans, que, grâce à un appareil audiométrique simple, dont peuvent disposer maintenant tous les médecins scolaires, on peut réaliser rapidement le "test de balayage de fréquences". L'enfant coiffé d'un casque à deux écouteurs reçoit un son, soit d'un côté, soit de l'autre. On peut, grâce à l'appareil, faire varier l'intensité émise de 20 à 40 dB et la fréquence de 250 (sons graves) à 4000 Hz (sons aigus). En notant les réponses de l'enfant, on peut classer l'audition en normale, suspecte ou mauvaise. L'examen par une personne entraînée demande 3 minutes.
8 - Tout enfant suspect doit être adressé à un centre disposant d'une installation spéciale permettant de réaliser : le réflexe d'orientation conditionnée (ROC) ou le "Peep Show".
Un examen est important et devrait être systématique pour confirmer et évaluer le déficit auditif : l'impédancemétrie qui permet d'établir la courbe tympanométrique et d'étudier le réflexe stapédien
des potentiels évoqués auditifs
Conclusion
Tout diagnostic de déficit auditif doit conduire à une prise en charge : - les surdités de perception impose une prise en charge très spécifique. - les surdités de transmission doivent également être prises en compte. Les rhinopharyngites à répétition avec obstruction tubaire et otite séreuse , si fréquentes chez le jeune enfant, sont responsables d’hypoacousie chronique ; elles doivent être efficacement traitées (une perte auditive durable de « seulement » 25 dB retentit sur la compréhension et l’acquisition du langage), si nécessaire par un geste chirurgical (adénoïdectomie, paracentèse, voire pose d’aérateurs transtympaniques)

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