dimanche 26 décembre 2010

Thérapeutique des "bobos qu'on apprend pas à la fac"

Erythème fessier du nourrisson : 
Solution de milian à l'eau
http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie/dermatologie.htm

Hémorroïdes : 
Intrait de Marron D'inde
Titanonoréine + lidocaine

Troubles du sommeil et phytothérapie :
Valériane en premier
Mélisse, fleur d'oranger, tilleul et verveine
Aubépine
Éviter les autres plantes
(Prescrire 2009)

 Bouffées de chaleur
Abufène (béta-alanine)
La posologie est de 1 à 2 comprimés par jour. Cette posologie peut sans inconvénient être portée à 3 comprimés par jour si nécessaire.
Le médicament sera administré pendant des périodes de 5 à 10 jours jusqu'à inhibition des bouffées de chaleur.
Lors de la réapparition de celles-ci, une nouvelle cure médicamenteuse redevient nécessaire pendant une même période.
Aucune accoutumance n'étant observée, le traitement peut être prolongé pendant toute la période des troubles vasomoteurs cliniques, sans limitation de durée. 

Pas de contre indication sauf hypersensibilité au médicament
effets secondaires rares : paresthésie des extrémités et prurit

Engelures
Bains de celeri : Faire infuser 300g de céléri rave + feuilles dans de l'eau.
Faites des bains de pieds pendant 3 jours quand l'eau est encore chaude.
 Bien sécher ensuite et envelopper dans un linge chaud et sec
http://www.01sante.com/xoops/modules/icontent/index.php?page=417
2 à 3 ampoules de vit D  en début d'hiver (prescrire 84)

Intertrigo des grands plis
Pevaryl

Condylome
Aldara

Verrues plantaires
Vaseline salicylée 30% + vernis à ongles autour pour protéger la peau saine

A suivre...

vendredi 17 décembre 2010

ACFA - Previscan et Antiarythmiques - Education du patient


Mme G 83 ans

Antécédent :
acfa paroxystique, HTA, hypothyroidie sous cordarone, gastrite érosive, hypertriglicéridémie

Motif : renouvellement d’ordonnance

Sort d’hospitalisation en cardiologie ou elle est restée 1 semaine pour un épisode d’ACFA dans un contexte de  stress compliqué  d’angor (douleur constrictive avec irradiation à la machoire)

Elle présente sa dernière prise de sang : INR à 2,83 et TSH à 1,7(N)
Et son ordonnance de sortie d’hopital :
Paracetamol, Nebilox, Kardégic, Perindopril, Domperidone, Oméprazole, Lasilix, fénofibrate
+
Amiodarone 1/j 7j sur 7 (était avant sous cordarone ½ /J 5j/7)
Amlor 5 1/j ajouté
Rivotril 2gttes au coucher ajouté
Previscan ¼ J1 et ½ J2 et J3

La patiente dit être très satisfaite de son rivotril qui soulage bien les sensations de brulures nocturnes dans les jambes dont elle souffre depuis plusieurs années
Elle a repris son previscan à la dose qu’elle avait dose avant l’hospitalisation car dit que l’INR a toujours été équilibré à cette dose ainsi que la posologie ancienne de cordarone car elle trouve qu’elle le supporte mal sans plus d’explication

L’examen clinique retrouve un rythme sinusal
Pas de signe de décompensation cardiaque sauf de discrets œdèmes symétriques aux chevilles

CAT : On renouvelle l’ordonnance tel qu’elle était à la sortie de cardio, en reexpliquant à la patiente l’importance du maintien de la dose de cordarone devant l’épisode de trouble du rythme récent malgré la prise à dose inférieur
Le prévisan est maintenu à la dose antérieur à l’hospitalisation
Le rivotril est poursuivit devant l’effet positif sur les symptômes de a patiente
L’Amlor également avec surveillance par la suite du poids devant la survenue des oedemes

1 ) Indication du rivotril dans les douleurs neuropathiques
Article sur les douleurs neuropahiques :
http://le-portfolio.blogspot.com/2010/11/douleurs-neuropathiques-et-jambes-sans.html
2 ) Interactions médicamenteuses et préviscan
3 ) ACFA et antiarythmique, effet secondaire de la cordarone
4 ) Éducation du patient

A suivre

mercredi 15 décembre 2010

guide RSCA

Guide pour la réalisation d'un RSCA
Mardi, 30 Décembre 2008 15:47
Avec l'aimable autorisation du Dr GRUNBERG (DMG de Bobigny) :
En Médecine de soins primaires, les cas où l’on peut appliquer un traitement univoque à une maladie bien référencée sont rares. On est plus souvent face à une situation dont la réponse est fonction de la personnalité du malade, de la personnalité du soignant, de la relation qui s’installe entre les 2, du contexte, et des connaissances de chacun des 2 et de la mise en oeuvre de ces connaissances. Il faut aller, par l’interrogatoire, l’observation et l’examen, à la recherche des signes qui ne sont pas encore des symptômes, les interpréter , tenir compte de ses propres émotions et de ses doutes, du contexte, (urgence, temps, argent..). Tout ceci nécessite un apprentissage qui ne peut se faire qu’en situation. Pour que ces expériences puissent être profitables, elles doivent pouvoir être, analysées, commentées, et évaluées et pour cela elles doivent être décrites. Le but des « traces d’apprentissage » est, à partir d’une situation réelle, d’analyser les éléments qui amènent une résolution des problèmes pour pouvoir s’en resservir plus tard.
1) Le choix de la situation
- C’est une situation authentique : vous l’avez-vous même vécue en tant que soignant
- C’est une situation de soins primaires : vous êtes le premier effecteur médical concernant la demande du patient en question : consultation ou visite au cours du stage niveau 1 ou SASPAS, réception aux urgences d’un patient se présentant de lui-même, découverte au cours d’une hospitalisation d’un problème médical autre que le motif principal d’hospitalisation (les soins concernant le motif d’hospitalisation sont les soins secondaires).
- Ce doit être une situation complexe : Elle fait intervenir plusieurs champs de la médecine générale : biomédical, social, psycho-relationnel, administratif, mais aussi éthique et réglementaire. Attention complexe ne veut pas dire compliquée. Bien que les situations compliquées soient fréquentes en Médecine de soins primaires, vous choisirez au début une situation plutôt simple c'est-à-dire qui ne fait pas intervenir des facteurs rares ou compliqués (ex : patient agressif, demande abusive d’emblée, menace de suicide, maladie rare…).
- C’est une situation qui vous pose problème (même si le problème vous parait très simple).
Exemple 1 : M. X est hospitalisé pour pneumopathie grave. Au cours de l’entretien, vous découvrez qu’il fume 2 paquets par jour, qu’il boit environs 5 maxi cannettes de bière forte par jour et qu’il a surtout très peur d’avoir le Cancer.
Exemple 2 : Mme Y patiente de votre maître de stage vous amène sa fille de 5 ans parce qu’elle enrhumée et qu’elle a de la fièvre et qu’il « faut » lui donner des antibiotiques. A l’examen, la petite refuse catégoriquement de se laisser examiner les oreilles…
2) La narration de la situation
Le récit doit relater la succession dans le temps de l’ensemble des faits marquants, des comportements réels, des sentiments ou émotions vécus par le narrateur, et de l’ensemble des éléments (description physique, présentation, paroles échangées, ton, attitudes, sensations, sentiments ressentis, interactions, transfert…) permettant de suivre la démarche .
Exemple 1 : «Ce patient est entré la veille dans le service et je me prépare à faire son observation. A l’entrée dans la chambre, je me trouve devant un patient pâle, en sueurs, trémulant, et agité. Au bout de 5 mn d’entretien où j’apprend qu’il boit 5 maxi cannettes de bière forte et qu’il fume 2 paquets de cigarettes par jour, il s’effondre en larmes : c’est pas le Cancer docteur ? Je ne vais pas mourir ? Devant ces signes, je pense à un pré DT, je lui explique que je vais lui donner quelque chose pour le calmer, que son infection est certes grave mais que prise à temps il a toutes les chances de guérir avec les AB qu’on lui donne… et que nous nous reverrons plus tard pour parler plus calmement… »
Exemple 2 : « Malgré tous mes efforts et ceux de sa mère, la petite hurle et se débat dès que je tente d’approcher l’otoscope de son oreille. J’arrive juste à lui prendre la température frontale (38°5) et ausculter ses bronches qui sont encombrés. Je finit par abandonner le combat et considère d’après la fièvre et la douleur qu’il s’agit d’une otite moyenne aigue … ». Je décide de lui prescrire de l’ORELOX* comme cela se faisait dans le service de pédiatrie où j’ai fait mon précédent stage et en lui proposant de rappeler si son état ne s’améliore pas...
3) L’exposé de la problématique
Quels sont les problèmes posés ?
Exemple 1 : (On ne prendra pas en compte le problème de la pathologie pulmonaire qui relève des soins secondaires)
- Comment gérer l’hospitalisation et la consommation d’alcool ? Il s’agit plus de faire une prévention du DT qu’un sevrage en urgence qui, n’étant pas préparé a peu de chance de se prolonger après l’hospitalisation.
- Comment gérer l’hospitalisation et la consommation de cigarette ? L’arrêt de lacigarette est indispensable surtout si le patient bénéficie d’une oxygénothérapie. Comment convaincre le patient ?
- Est-il dépressif ?
- Dans quel contexte social évolue-t-il ?
- Comment préparer la suite
Exemple 2 :
- Comment examiner un tympan chez un enfant réticent ?
- Le fait de voir le tympan va-t-il changer ma décision finale ?
- Faut-il répondre à la demande d’antibiotique de la mère ?
- Comment gérer l’angoisse de la mère ?
- Comment vais-je justifier ma décision ?
- Comment faire alliance avec la mère ?
Quelles questions dois je me poser pour résoudre les problèmes posés ?
Exemple 1 :
- Quels sont les critères de diagnostic d’une alcoolo dépendance ?
- Quels sont les signes du syndrome de sevrage chez un patient alcoolo dépendant et ses modalités de traitement ?
- Quelles sont les indications et les modalités du sevrage chez un patient tabagique ?
- Comment modifier les comportements des patients dépendants ?
- Comment définit-on un épisode dépressif ?
Exemple 2 :
- Comment faire le diagnostic d’une OMA ?
- Quelles sont les indications de l’antibiothérapie dans l’OMA de l’enfant de 5 ans ?
- Quelles sont les modalités du suivi d’une OMA chez l’enfant ?
- Quel(s) est(sont) l’intérêt(s) d’un diagnostic précis dans un contexte infectieux ?(en effet, ce court récit peut aussi convenir à une rhino P non compliquée ou à une bronchite aigue voir une bronchopneumopathie…)
- Quelle est la prévalence (en médecine générale) des agents responsables d’infection dans ce contexte ?
4) La recherche documentaire
Elle doit d’abord être guidée par un objectif précis, (si possible un par question) Elle doit ensuite s’appuyer sur un ou plusieurs mots clés à définir en fonction de l’objectif. Elle doit ensuite s’orienter vers un domaine particulier (épidémiologie, diagnostic, traitement, médecine générale, Etc.) Elle doit définir son niveau d’exhaustivité (toute la littérature mondiale ou les publications françaises les plus récentes en médecine générale…)
- Sites de recherche documentaire (Doc’CISMeF, Chu de Rouen, chu de Toulouse, Invs, Centre de documentation de l’UNAFORMEC, OMG (Observatoire de la médecine générale), Médecine de famille, sites et documents francophones…)
- Moteur de recherche Internet (Google, Esculape), littérature, documentation, Conférences de consensus, Recommandations HAS, revues : Medecine, Prescrire, EBM journal, Revue Médicale Suisse...
- La recherche doit être adaptée aux questions posées
- Le niveau de preuve des réponses trouvées doit être évalué et mentionné
- Le résumé de la recherche doit être exposé de façon claire et concise et en rapport avec le cas décrit.
Exemple1 :
- conférence de consensus de 1999 « objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolo dépendant » dans laquelle se trouve les réponses aux questions 1 et 2 : Chez ce patient, l’interrogatoire retrouve une consommation excessive d’alcool (> 200g d’alcool pur), journalière depuis de nombreux mois. Les signes physiques : tremblements, sueurs, angoisse, tachycardie confirment le diagnostic de dépendance alcoolique. Le traitement consiste en l’administration de diazépam adapté à la réponse clinique (5 à 10mg 4 à 6 fois par jour), une réhydratation per os (2à 3l/j) et une vitaminothérapie B1B6 (6cp/j), et surtout un accompagnement psychologique rassurant (+++)
- conférence de consensus de 1998 « arrêt de la consommation de tabac » pour la question 3 : La prescription de patch nicotiniques est licite pour éviter une majoration de l’agitation due au sevrage du tabac (interdit dans le service). Dès que le patient sera en état de se lever
il pourra aller fumer 1 ou 2 cigarettes dans les espaces réservés, tout en conservant son patch.
- On peut s’inspirer des thérapies comportementales et des techniques d’entretien motivationnel pour la question 4 (Stade de motivation de PROCHASKA et DI CLEMENTE). Ce patient est au stade « pré contemplatif », le rôle du soignant est de lui faire prendre conscience du problème (alcool tabac), de faire naître le doute et un éventuel désir de modifier ses comportements
-DSM IV ou CIM 10 pour la question 6[PG1] La consommation d’une substance psycho active exclut le diagnostic : on ne peut donc pas parler d’épisode dépressif majeur pour le moment, même si certains critères sont présents. Ce diagnostic devra être réévalué après 3 semaines d’abstinence.
Exemple 2
1. Dossier de Synthèse PRESCRIRE : OTITE MOYENNE AIGUE (OMA) CHEZ L’ENFANT. L’évolution naturelle est le plus souvent favorable en quelques jours Prescrire Mars 2003; 237: 194-214 Traiter la douleur et arrêter l’escalade antibiotique Prescrire Avril 2003; 238:270-286
2. Conseil du médicament du Québec : http://www.cdm.gouv.qc.ca/site/download.php?id=170760,162,4
3. Site Esculape : http://www.esculape.com/fmc/oma.html
4. site grand public MEDISITE
5. Site université Paris 5 http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAMPUSPEDIATRIE/cycle2/poly/2400faq.asp#4
6. Etude PAAIR 2 stratégies de gestions des demandes d’antibiotiques dans les infections des voies aériennes supérieures.
7. Recommandation HAS sur TRAITEMENT des infectons des voies aériennes.
Au total, le traitement de l’ OMA repose avant tout sur le traitement de la douleur (paracétamol en 1ère intention, codéine en 2è intention) et drainage des sécrétions (lavage de nez et kiné pour les bronches). On constate que, concernant le tt antibiotique, plusieurs attitudes sont possibles, selon que l’on privilégie l’aspect santé publique et la prévention de l’acquisition des résistances des germes, le risque d’effets secondaires des médicaments, le confort immédiat du patient ou l’aspect économique (de la sécu ou des labos), le risque de complication infectieuse grave étant devenu exceptionnel. Dans le cas présent, s’agissant d’un enfant de + de 2 ans, sans signe de gravité (fièvre> 39, douleur importante, altération de l’état général) les AB ne sont pas préconisés pour certains mais qu’elles peuvent être licites pour d’autres. Si elles sont prescrites, certains penchent pour amoxicilline, d’autre amoxicilline + ac.clavulanique. Quelque soit l’attitude choisie, elle doit pouvoir être explicitée et argumentée La mère doit aussi être impliquée dans le traitement ne serait-ce qu’en ayant à sa disposition les éléments de l’évolution et les repères simples qui doivent l’alerter et déclencher une nouvelle consultation.
5) La Synthèse
Elle doit permettre d’évaluer l’évolution qui s’est produite entre le début et la fin de l’histoire : quelles sont les compétences acquises et seront-elles utilisables dans une situation semblable ?
Exemple 1 : Il s’agissait, à l’occasion d’une complication aigue motivant l’hospitalisation, de faire face à une situation qui me posait 3 problèmes :
- Découverte d’une dépendance alcoolo tabagique pouvant compromettre et le déroulement du traitement (hypoxie, pré DT) et le déroulement de l’hospitalisation (agitation).
- Angoisse du patient lié à son état de santé (pneumopathie grave), la crainte d’une maladie mortelle (Cancer), le début de signe de sevrage alcool et tabac, la possibilité d’un syndrome dépressif à réévaluer à distance. La recherche documentaire m’a permis de confirmer mes connaissances sur la prévention du DT chez les patients alcoolo dépendant, et de découvrir les notions validées d’ « intervention brèves » en matière d’alcool et de « conseil minimal » en matière de tabac. De même que pour le sevrage à long terme, l’intervention du soignant ne doit pas être la même selon le stade de motivation du patient. En l’occurrence, l’apparition d’un événement grave justifiant une hospitalisation peut être l’occasion pour un individu de prendre conscience des ses comportements à risque et de la possibilité de bénéficier d’un accompagnement pour les modifier.
Exemple 2 :
Il s’agit d’une situation courante dans laquelle il faut gérer l’anxiété de l’enfant, celle de la mère, et le propre stress du jeune soignant sur la meilleure attitude. Après analyse des références, je pense que j’expliquerais à la mère la probabilité importante d’une affection virale, non sensible aux AB, le risque d’effets secondaires non négligeable, le risque écologique de traiter systématiquement aux AB, la possibilité d’attendre 48h avant de traiter et de revoir sa fille. Je lui prescrirais une amoxicilline à donner soit d’emblée si je ne l’ai pas convaincu, soit dans 48h après éventuel réexamen ou coup de fil, soit à garder pour la prochaine fois si tout s’arrange. Je donnerais en tout cas un traitement antalgique suffisant et une désinfection rhinopharyngée et rechercherais une cause favorisante des otites : le tabagisme passif. Entre temps, mon maître de stage m’a montré sa technique pour examiner un tympan dans des conditions difficiles.

Cette trace d’apprentissage doit être présenté au maître de stage ou au tuteur. Celui-ci fait ses remarques, et donne les pistes à l’interne pour la retravailler. Lorsque le tuteur considère la trace comme exploitable, il la valide après un entretien avec l’interne qui peut la classer dans son portfolio.
Sources : Grille d’évaluation des RSCA Claude ATTALI (Créteil)

lundi 13 décembre 2010

Angine et Principales posologies pédiatriques en MG

Mathurin, 4 ans est amené par sa maman

Motif : fièvre depuis la veille, un épisode de vomissement, ne mange plus, se plaint de maux de ventre et céphalées
Ex clinique : Amygdales rouges, ADP sous angulomaxillaires bilatérales, reste de l’ex N, en particulier pas de raideur méningée ni eruption, Abdo souple
TDR ++

Angine
Seules les angines documentées à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (ou SGA) doivent être traitées par antibiotiques afin d’éviter les complications.
Pour diagnostiquer une angine, il est recommandé d’effectuer un test de diagnostique rapide du SGA (TDR) – pour les enfants de plus de 3 ans et les adultes ayant un score Mac Isaac ≥ 2 –, et de suivre les recommandations indiquées dans le tableau suivant réalisé par l’Afssaps :

 Score de Mac Isaac :
Critères Points
Température > 38 ° ,  Absence de toux,  Adénopathie(s) cerv. ant. douloureuse(s), Augmentation de volume ou exsudat amygdalien, Age : 3 à 14 ans : 1 point chaque
15 à 44 ans : 0 point     ≥ 45 ans : moins 1 point

En cas de TDR positif, l’antibiothérapie est recommandée :
- traitement recommandé : amoxicilline (6 jours) ;
- notamment en cas d’allergie aux pénicillines céfuroxime-axétil (4 jours), cefpodoxime-proxétil (5 jours),
sans contre-indication aux céphalosporines : céfotiam-héxétil (5 jours) ;
- si contre-indication aux bêta-lactamines : macrolides ou télithromycine, après mise en culture d’un prélèvement bactériologique : azithromycine (3 jours), clarithromycine (5 jours), josamycine (5 jours), télithromycine à partir de 12 ans (5 jours) ;
pristinamycine à partir de 6 ans (au moins 8 jours).
 Remarque Otite : 



Principales posologies pédiatriques en MG

Aspégic® Orale 60 mg/kg/J répartie en 4 prises c'est à dire 15 mg/kg toules les 6 heures

Amoxicilline Clamoxyl®,  Orale, IM 50 mg par kg jusqu’à 150 mg par kg

Bétaméthasone Célestène® Orale 0,1 à 0,4 mgKgJ soit 8 à 20 gouttes/KgJ

Cefpodoxime Céfodox®, Orelox® Orale  8 mg par kg et par jour, en 2 prises; soit, pour un enfant de 25 kg : 1 comprimé, matin et soir, ou 1 cuillère-doseuse remplie jusqu'à la graduation 25 kg, 2 fois par jour.

Augmentin 1 dose poids fois 3 /j

Cétirizine Zyrtec® Orale 20gttes le soir

Codenfan : 0,5 mg par kg, 4 fois par jour (sirop gradué en ml)

Diazépam Valium® Orale, rectale 0,1ml/jg soit 1/2amp / 10 kg

Ergocalciférol Stérogyl® Orale 400 à 2000 UI = 2gttes /j

Ibuprofène Nurofen® Orale  7 à 1 0 mg/ Kg toutes les 6 à 8 heures

Paracétamol Doliprane® Orale, rectale 60 mg par kg soit 15 mg/kg toules les 6 heures

Prednisolone Solupred® Orale 1 à 3 mgKgJ soit 20 à 60 gouttes/Kg/J

Racecadotril Tiorfan® 30mg 3/j soit 1,5 mg/kg par prise (sachet de 100mg pour les adultes)

Debridat Trimebutine® Une mesure poids 3/j (1 ml/kg/jour en 3 prises). Jusqu'à 15ml 3/j

http://www.infectiologie.com/site/medias/JNI/JNI06/CP/cp8-Schweckler.pdf
 Reco Afssaps Infectionsrespiratoires :
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/6abe40a8682c0c52429a94509fe7086a.pdf


Certificat d'examen systématique du nourrisson:
http://vosdroits.service-public.fr/R19469.xhtml

mardi 7 décembre 2010

Vaccinations et sérologie rubéole rougeole hépatite B

Mlle R 23 ans, IDE
Pas d’antécédents
Pas de traitement sauf pilule
Vient au cabinet avec un résultat de prise de sang prescrite par la médecine du travail
Sérologie rubéole : 8 (seuil de positivité à 10 UI / ml)
Sérologie rougeole également inférieure au seuil de positivité
Sérologie VHB : AgHbS négatif, Ac antiHbS positif (supérieur à 100) Ac antiHbC négatif

Elle vous demande quel est la conduite à tenir concernant ses rappels sachant qu’elle est à jour dans son calendrier vaccinal
Elle n’a pas de désir immédiat de grossesse mais ce n’est pas exclu dans un avenir proche

Devant la difficulté à lui répondre immédiatement et l’absence d’urgences on lui dit de rappeler au cabinet la semaine suivante pour avoir une réponse clair après renseignements pris sur la question


Pour la Rubeole
Deux doses de vaccin rubéole faites de façon certaine induisent une réponse sérologique proche de 100% -
mais à des taux pouvant ne pas rester détectables par les tests de routine validés pour le diagnostic d’une infection rubéoleuse. Dans le calendrier vaccinal il est précisé « qu’il n’y a pas lieu de vacciner les femmes ayant
reçu deux vaccinations préalables quelque soit le résultat de la sérologie ».

p324

Pour la Rougeole :

Le taux de séroconversion immédiate à la suite d’une vaccination contre la
rougeole réalisée après l’âge de 12 mois est très élevé ; il varie suivant les études
entre 97 % et 100 %. Le pouvoir protecteur réel, tel que les enquêtes épidémiologiques
peuvent le mesurer à l’occasion de phénomènes épidémiques,
varie entre 90 % et 95 %
L’immunité postvaccinale apparaît de très longue durée et persiste, de par
la présence d’une mémoire immunologique, même chez les sujets ne présentant
plus d’anticorps sériques. Cela est attesté par la réponse anamnestique
observée chez ces sujets à l’occasion d’une revaccination. La durée réelle de
la protection est difficile à évaluer du fait de l’existence de rappels naturels à
l’occasion de contacts des sujets vaccinés avec le virus de la rougeole, mais, à
ce jour, les échecs secondaires de la vaccination, correspondant à une disparition
de la protection avec le temps, paraissent jouer un rôle marginal dans la
transmission du virus.
Donc pas de revaccination recommandée non plus si le schéma vaccinal était complet


Remarque : pas d’indication ici à faire une sérologie rubéole ni rougeole
Pour l’hépatite B le dosage des anticorps antiHbS est suffisant

En particulier un lien sur le rattrapage vaccinal
Un lien pour le calendrier vaccinal pratique avec nom de spécialités et modalités de passage du prévenar7 au prévenar13

Rappel concernant les indications des sérologies VHB :

Etude de la réponse vaccinale (1-2 mois après la dernière vaccination) :Titrage des Ac anti-HBs
Dépistage : chez l’immunocompétent Ac anti-HBc
Dépistage : chez l’immunodéprimé Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc
Dépistage : chez la femme enceinte Ag HBs
Diagnostic d’une hépatite aiguë Ag HBs, IgM anti HBc
Suivi d’une hépatite chronique Ag HBs, Ag HBe, Ac anti HBe

http://www.memobio.fr/html/viro/vi_vhb_se.html



mercredi 1 décembre 2010

Surdosage en AVK, troubles hydro-éléctrolytiques et adénopathie

Madame J 82 ans

Atcd : : cardiopathie ischémique, ACFA
Insuffisance rénale, Tumeur du rein G néphréctomie
HTA, HCT
Adénopathie hilaire D et prétrachéale (2005)
Hysterectomie, Diverticulose
Ttt : hémigoxine, physiotens, lasilix, coumadine, monotildiem, stablon, noctamide, kayexalate, atarax, daflon

Motif aux urgences : Altération de l’état général

Interrogatoire : anorexie et asthénie depuis qq mois
Oedeme des mb inf prédominant au mb G et dyspnée d’aggravation progressive

Ex clinique : TA 20/11 sat à 90 tachycarde, apyrétique
Cardio : irrégulier, souffle Rao, OMI bilat prenant le godet surtout D pas d’autres signes IC G ou D
ADP inguinale bilatérale 4cm, ADP cervicale D
Psy : humeur dépressive, somatisation, idées noires d’apparition récente sans scenario
ECG : T négative en D1 AVL Cupule digitalique
RP : Cardiomégalie et surcharge hilaire, pas d’élargissement médiastinal
Bilan bio : Insuffisance rénale modérée avec créat à 116 (Cl à 40) NF N CRP N
Hypokaliémie à 2,6, INR à 5,4
BNP à 16000, LDH à 316 (N max à 190) Digoxinémie en attente
GDS : Hypoxie à 46

CAT :
1)      Décompensation cardiaque sur cardiopathie rythmique et ischémique : Restriction hydrique,  lasilix à majorer sans urgences
2)      Surdosage AVK avec INR à 5,5 sans saignement objectivé : arrêt coumadine et contrôle de l’INR
3)      Hypokaliémie avec onde U à l’ECG pas de digoxinémie disponible en urgences, extrasystoles à l’ECG : Arrêt kayexalate arrêt digoxine et recharge en potassium per os et IV
4)      Sdr tumoral avec ADP inguinales bilatérales, 1 ADP cervicales, compressive : grosse jambe + LDH augmenté > à Explorer
Primitif rénal ?                       Autre primitif ?
Lymphome bas grade ?          BK ganglionnaire ?


2 ) CAT devant un surdosage en AVK

http://www.ammppu.org/abstract/avksurdosage.pdf

3 ) Troubles hydro électrolytiques et troubles du rythme cardiaque

 Hypokaliémie
  • Anomalies de repolarisation : léger sous-décalage du segment ST - ondes T aplaties,
  • apparition d'ondes U;
  • Allongement de la durée de l'onde P et de l'intervalle PR (léger);
  • Elargissement du complexe QRS (peu fréquent);
  • Arythmies ventriculaires et blocs AV.
  • Danger de la digoxine 
Hyperkaliémie
  • Ondes T amples, positives, pointues, à base étroite ("acuminées");
  • Habituellement, déviation axiale gauche;
  • Diminution puis disparition de l'onde P sinusale;
  • Modification du segment ST : "pseudo-lésion";
  •  Elargissement du QRS ; 
  • Arythmies et troubles de conduction auriculoventriculaire, arrêt cardiaque.  
 Hypercalcémie
  • Raccourcissement de l'intervalle Q-Tc ; 
  • Arrêt sinusal, bloc sino-atrial, extrasystolie, tachycardie et fibrillation ventriculaire ont été décrits.
  • Danger de la digoxine 
http://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/bro981107R8.html

4) CAT ADP

Ponction et biopsie

Une adénopathie (ADP) superficielle palpable est ponctionnable avec une aiguille fine: on évitera de ponctionner une ADP inguinale (souvent siège de remaniements inflammatoires) si d’autres sont présentes ; de même la prudence s’impose pour la sphère jugulocarotidienne
Le produit de ponction sera étalé sur 1 ou 2 lames et coloré au MGG (une ponction purulente sera collectée dans un flacon stérile pour étude bactériologique)
Toute ponction qui ne permet pas un diagnostic précis, ou si l’ADP ne régresse pas dans les semaines qui suivent, ou une cytologie qui évoque le diagnostic de lymphome nécessiteront une biopsie ganglionnaire

Caractères propres de l’adénopathie : taille, fermeté, mobilité, sensibilité
Nombre : 1 seule, plusieurs, unilatérales, bilatérales, au dessus et/ou en dessous du diaphragme
Eléments associés :
Présence d’une splénomégalie, d’une hépatomégalie
Examen de la sphère de drainage : infection locale ou locorégionale, tumeur locorégionale ou générale…
Examen général : asthénie, fièvre, prurit, sueurs, amaigrissement
Biologie : hémogramme, syndrome inflammatoire


Trois étiologies principales 
Infectieuses
Souvent apparition rapide et disparition après traitement
bactériennes = tous foyers infectieux superficiels (abcès, furoncles, dentition) ou profonds (tuberculose)
virales : MNI, VIH, maladie des griffes du chat
parasitaires : toxoplasmose
Tumorales
Tumeurs solides : ganglion de drainage (ou non)
Hémopathies : lymphome (Hodgkin ou non hodgkinien), leucémie aiguë (plus souvent lymphoïde) ou chronique (plus souvent leucémie lymphoïde chronique et ses formes cytologiques ou cliniques), leucémie myéloïde chronique en phase d’acutisation
Maladies dysimmunitaires
LEAD, sarcoïdose, réactions médicamenteuses

Toute masse n’est pas une adénopathie
Lipomes ou nodules sous-cutanés
Hidrosadénite (aisselles)
Hernie (région inguinale)
Anévrysme carotidien (pulsatile, battant)
Kystes divers

http://immuno-meda.u-strasbg.fr/Cours/Adenopathies_cervicales.pdf
http://www.med.univ-angers.fr/discipline/lab_hema/etioganglion.html

Colique néphrétique, infection urinaire de l’homme


Cas clinique aux urgences

M. Le M, 31 ans

Antécédents médicaux Tabac à 10cig/j
Chirurgicaux : fracture fémur et humérus
Pas d’allergie, Pas de TTT

Motif : douleur lombaire Gauche

Interrogatoire : Douleur fosse iliaque G depuis la veille sans irradiation, Sang à la BU , position antalgique allongé, qq brulures urinaires sans dysurie

Examen clinique : EVA à 7, bonnes constantes
Abdo : souple et dépressible, douleur en fosse iliaque G pas de Dlr fosse lombaire, pas de modification du transit
Cardio Pulm : N

Evolution :
Persistance de la douleur malgré profenid, tramadol et perfalgan
Bilan devant la douleur atypique : Bio, Echo, titration morphine
Resultat paraclinique : Pas d’anomalie au TDM (echo non dispo) CRP à 90 neutro à 9000

CAT :
Hospitalisation pour surveillance
Refaire BU +/- ECBU surveillance bio et température
Ttt antalgique par paracetamol et morphine arrêt des ains vu le contexte infectieux possible


1)      Recommandation Colique néphrétique SFMU
http://www.sfmu.org/documents/consensus/cc_cna_long.pdf

2)      Prise en charge de la prostatite
 A venir..